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Formulaire de demande en Chirurgie esthétique et réparatrice

Merci de remplir le formulaire, en retour, vous serez contacté par whatsapp ou par mail afin de compléter votre demande.

 

Toutes vos données sont strictement confidentielles.

Antécédents Médicaux / Medical History

Cochez si " Oui " / Check if "Yes" Obligatoire
Prenez-vous des médicaments ? Obligatoire
Allergies Obligatoire

Antécédents Chirurgicaux / Surgical History

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ? / Have you ever undergone any surgical procedures? Obligatoire
Suites de l'intervention / Post-procedure outcome:

Antécédents Gynéco obstétricaux / Gynecological and Obstetric History

Désirez vous de nouvelles grossesses ? / Do you desire more pregnancies? Obligatoire

Tabac /  Tobacco 

Êtes vous fumeur(se) ? / Are you a smoker? Obligatoire

Séjour / Stay

Possédez vous un passeport valide ? / Do you have a valid passport? Obligatoire

Merci pour votre envoi !

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