Application Form for Plastic and Restorative Surgery

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Date de naissance / Date of Birth

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Medical History

Prenez-vous des médicaments ?

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Allergies

Oui / Yes

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Surgical history

Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ? / Have you ever undergone any surgical procedures?

Oui / Yes

Non / No

Date de la dernière intervention / Date of the last procedure:

Si "oui" Veuillez préciser ici / If "yes" Please specify here

Suites de l'intervention / Post-procedure outcome:

Avec complications / With complications

Sans complications / Without complications

History Obstetric gynecology

Nombre de grossesses / Number of pregnancies:

Nombre de césariennes / Number of C-sections:

Nombre d'enfants / Number of children:

Désirez vous de nouvelles grossesses ? / Do you desire more pregnancies?

Oui / Yes

Non / No

TOBACCO / ALCOHOL

Êtes vous fumeur(se) ? / Are you a smoker?

Oui / Yes

Non / No

Stay

A quelle date envisagez vous de venir en Tunisie ?/ On what date do you plan to come to Tunisia?

Possédez vous un passeport valide ? / Do you have a valid passport?

Oui / Yes

Non / No

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