Obesity surgery application form with our specialized surgeons Dr Patrick Noel and Dr Adala Mourad.

Bariatric Surgery Medical Form, to allow the Doctors to make an accurate medical diagnosis.

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Antécédents Médicaux / Medical History

Hypertension Artérielle / High Blood Pressure

Diabète / Diabetes

Reflux Gastrique / Gastric Reflux

Ulcère / Ulcer

Hernie Hiatale / Hiatal Hernia

Hypercholestérolémie / Hypercholesterolemia

Apnée du sommeil / Sleep Apnea

Douleurs Articulaires / Joint Pain

Asthme / Asthma

Problèmes Circulatoire (ex : Caillot dans une veine) / Circulatory Problems (e.g.

Anémie / Anemia

Rien à Signaler / Nothing to Report

Êtes-vous fumeur(se) ? / Are you a smoker?

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À quelle date envisagez-vous de venir en Tunisie ? / On what date do you plan to come to Tunisia?

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